張家口這8個保險糾紛典型案例事關(guān)許多人的利益

近年來，隨著我市保險行業(yè)市場的發(fā)展，保險合同糾紛也呈現(xiàn)出多樣化、復(fù)雜化等特點(diǎn)，法院審理案件的難度逐漸增大，市中院通過梳理保險合同糾紛案件，提煉總結(jié)出8個具有典型意義的案例，其中包括機(jī)動車損失保險、意外傷害保險、健康保險、雇主責(zé)任保險等類型。2月4日，張家口市中院召開新聞發(fā)布會，向社會發(fā)布保險合同糾紛典型案例↓↓↓

案例一:  

合同約定了第一受益人，并未授權(quán)投保人或被保險人主張保險金，應(yīng)向投保人或被保險人及第一受益人釋明相關(guān)的訴權(quán)

基本案情

2019年6月14日，史某駕駛冀Gxxxx重型牽引車發(fā)生側(cè)翻，造成車輛受損，史某死亡的交通事故，史某負(fù)事故全部責(zé)任。登記于史某名下的事故車輛由繼承人轉(zhuǎn)讓給薛某某。事故車輛在某保險公司投有機(jī)動車損失險和不計免賠，保險期間2019年3月10日到2020年3月9日，保單中載明第一受益人為“某租賃公司”。史某以貸款的方式購買事故車輛，某銷售公司提供擔(dān)保。截至案件審結(jié)前，貸款尚未清償完畢。

裁判結(jié)果

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，雖然車輛登記信息并未變更，但薛某某已經(jīng)購買該車輛，屬于對保險標(biāo)的具有權(quán)利的主體。案涉保險合同合法有效，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照約定對事故車輛的損失向薛某某承擔(dān)賠償責(zé)任。

某保險公司不服提出上訴，二審法院向某銷售公司了解事故車輛情況，查明貸款尚未清償完畢。二審法院認(rèn)為，保單中載明了第一受益人，薛某某雖受讓該事故車輛，但未能提交證據(jù)證明其得到第一受益人的授權(quán)，故應(yīng)在確定第一受益人的意思表示的情況下確定薛某某是否能夠獲得保險金。

案例意義

一般來說，保險合同的投保人、被保險人及受益人都屬于與保險標(biāo)的具有利益的主體，均可以基于合同的約定向保險人主張權(quán)利。本案中，保單中明確約定了第一受益人，即在基于合同主張保險利益的時候存在順位。保險合同亦屬于合同范疇，應(yīng)當(dāng)以尊重當(dāng)事人意思自治作為審理案件的思路。存在第一受益人的情況，車輛一般是被保險人通過貸款購買，貸款人（或擔(dān)保人）要求設(shè)立其為第一受益人，這是保障債權(quán)實現(xiàn)的一種手段，符合法律規(guī)定。如在沒有授權(quán)的情況下，直接認(rèn)定投保人、被保險人具有保險利益而進(jìn)行判決，將對第一受益人的權(quán)益造成侵害。本案中的車輛轉(zhuǎn)讓行為發(fā)生在事故之后，根據(jù)保險法的規(guī)定，出險時被保險人應(yīng)當(dāng)對保險標(biāo)的擁有保險利益，顯然薛某某不符合上述條件，雖在事發(fā)后經(jīng)繼承人受讓保險標(biāo)的車輛，也應(yīng)當(dāng)取得第一受益人的授權(quán)。第一受益人作為對保險標(biāo)的具有獨(dú)立請求權(quán)的主體，應(yīng)當(dāng)向其釋明有關(guān)的訴訟權(quán)利義務(wù)及法律后果，在此基礎(chǔ)上再行對投保人或被保險人是否具備領(lǐng)取保險金的資格進(jìn)行判斷。

案例二：

車輛損失與事故發(fā)生不具有直接因果關(guān)系的部分保險人不承擔(dān)保險理賠責(zé)任

基本案情

2018年10月4日，張某駕駛京Nxxxx號小型汽車與李某某駕駛的冀Gxxxx號小型汽車發(fā)生碰撞，造成兩車受損的交通事故，張某承擔(dān)事故全部責(zé)任。京Nxxxx號小型汽車的被保險人為某公司，該車在某保險公司投保機(jī)動車損失險及不計免賠，保險期間2017年11月18日至2018年11月17日。某公司申請法院對京Nxxxx號小型汽車的損失進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：128880元。某保險公司認(rèn)為部分維修項目與事故之間因果關(guān)系不能確定，遂提出因果關(guān)系及必要損失額的鑒定申請，某公司拒絕向鑒定機(jī)構(gòu)提供車輛，因果關(guān)系鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)車輛損失鑒定中的圖片及某保險公司出險、查勘時的照片進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：京Nxxxx號小型汽車因本次事故造成的具有因果關(guān)系的合理損失維修金額為53390元。

裁判結(jié)果

案涉事故車輛系某公司購買的二手車，某保險公司對車輛的損壞是否存在非本次事故所致提出異議符合常理。在因果關(guān)系鑒定過程中，事故車輛一直由某公司控制，其拒絕向鑒定機(jī)構(gòu)提供車輛進(jìn)行因果關(guān)系鑒定，亦未能就損失系事故直接造成提供證據(jù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。因果關(guān)系鑒定程序合法，鑒定依據(jù)充分，能夠作為認(rèn)定本案事實的依據(jù)。

案例意義

機(jī)動車損失保險合同，旨在對保險事故直接導(dǎo)致的損失進(jìn)行填補(bǔ)，合同雙方應(yīng)當(dāng)合理主張權(quán)利并善意履行義務(wù)。在二手車及使用年限較長的車輛發(fā)生保險事故時，可能存在零部件自身磨損或其他情況導(dǎo)致的損失。根據(jù)常識對明顯超過合理損失或者存在合同一方出于某種目的，不能善意履行義務(wù)的前提下（如本案中某公司拒絕向鑒定機(jī)構(gòu)提供車輛），應(yīng)當(dāng)向各方當(dāng)事人釋明有關(guān)的訴訟權(quán)利，并對各方在案件中的舉證責(zé)任予以明確。

案例三：

保險人遲延定損所發(fā)生的營運(yùn)損失應(yīng)否支持

基本案情

某公司所有的冀Gxxxx號車在2018年11月9日發(fā)生單方事故，造成車輛損失，經(jīng)評估，車輛停運(yùn)每日損失為559元。該車輛在某保險公司處投保有機(jī)動車損失保險，事故發(fā)生在保險期限內(nèi)。事發(fā)后，某保險公司至鑒定日未給受損車輛定損，亦未協(xié)商賠償。

裁判結(jié)果

本案爭議的主要是某保險公司未能在約定的期間內(nèi)對車輛進(jìn)行定損，由此所發(fā)生的停運(yùn)損失其應(yīng)否承擔(dān)。法律明確規(guī)定了保險人定損的期間，雙方對此均無異議，某保險公司應(yīng)當(dāng)依法履行其定損義務(wù)。某公司在事故發(fā)生之后及時報險，但車輛停放的地點(diǎn)并非由某保險公司所指定，現(xiàn)有證據(jù)亦無法確定某公司就停車場的位置及相關(guān)信息向某保險公司進(jìn)行告知，故不能證實事故車輛未能及時定損系由于某保險公司的過錯造成。車輛的維修并不以定損作為絕對的前置程序，某公司完全能夠通過自行維修的方式減少損失。基于此，某公司主張的停運(yùn)損失缺乏必要的事實依據(jù)。

案例意義

機(jī)動車損失保險合同，賠償?shù)淖罡哳~是車輛的實際價值或同等價值的車輛實物，彌補(bǔ)的是事故造成的車輛直接損失。此類案件的賠償實際涉及兩方面的賠償：一是根據(jù)保險合同約定，保險人應(yīng)對事故車輛進(jìn)行賠償；二是一方當(dāng)事人未能及時履行給對方造成預(yù)期損失，即違約產(chǎn)生的損失賠償。

保險合同屬于雙務(wù)合同，即締約雙方在享受權(quán)利的同時也應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)的義務(wù)?；诖耍蛞环疆?dāng)事人因違反合同義務(wù)而給對方造成的損失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。本案中，保險人勘驗定損，應(yīng)當(dāng)建立在具備勘驗定損條件的基礎(chǔ)上，保險人對保險標(biāo)的情況不知情，不具備定損條件，不能認(rèn)定其具有過錯，因此不應(yīng)承擔(dān)賠償損失的責(zé)任。在確定賠償額度時，除了過錯行為本身，還應(yīng)當(dāng)考慮過錯行為對損失應(yīng)產(chǎn)生的作用力（參與度）。此外，保險合同的任何一方，應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生后采取積極的措施避免損失的擴(kuò)大，該項義務(wù)除在合同中具有約定外，還符合民法典合同編的相關(guān)規(guī)定。

案例四：

醫(yī)療保險中“既往癥”的認(rèn)定

基本案情

2019年4月11日，周某某在某保險公司投保醫(yī)療保險，約定：惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬元，一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償200萬元，免賠額1萬元。保險期間自2019年4月12日零時起至2020年4月11日24時止。2019年5月28日，周某某因腿部疼痛到醫(yī)院住院，被診斷為皮膚病、右小腿軟組織感染。2019年9月23日，周某某因過敏性鼻炎到醫(yī)院門診手術(shù)治療。某保險公司收到理賠申請后出具拒賠通知書，理由為：被保險人在私立醫(yī)院就診。某保險公司認(rèn)為周某某腿部疾病是由于皮膚病引發(fā)，十年前其曾患過銀屑病，此次的疾病是由銀屑病病發(fā)導(dǎo)致，故不符合約定的理賠條件。

裁判結(jié)果

某保險公司認(rèn)為周某某此次患病系既往癥所致，不符合理賠條件。保險條款中約定“在獲得被保資格前所患既往癥，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任”，對“既往癥”的釋義在合同條款中表述為“指在被保險人獲得被保資格之前罹患的被保險人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于以下情況：1.被保險人獲得被保資格前，醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；2.被保險人獲得被保資格前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；3.被保險人獲得被保資格前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥”。根據(jù)條款中對既往癥的表述字義內(nèi)容和內(nèi)涵，并不包括曾經(jīng)患病經(jīng)治愈后又發(fā)病的情形，結(jié)合周某某的診斷情況，不存在合同約定的既往癥的情形，某保險公司的抗辯缺乏事實依據(jù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

案例意義

保險合同一般包含條款、保單及相關(guān)投保憑證，本案中對“既往癥”的釋義體現(xiàn)在合同條款中，屬于保險合同的組成部分，應(yīng)當(dāng)作為裁判的依據(jù)。保險人在被保險人出具理賠申請的同時，取得對被保險人過往就醫(yī)證據(jù)的調(diào)取權(quán)利，其抗辯的符合既往癥的情形，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任。

案例五：

意外傷害保險中以殘疾等級對應(yīng)比例賠付保險金的條款并非免責(zé)條款，保險人對條款的提示及說明的對象僅為投保人

基本案情

2019年9月9日，阮某、阮某某乘坐阮某海駕駛的冀Gxxxx號小型轎車發(fā)生事故，造成乘車人阮某死亡、阮某某受傷，阮某海承擔(dān)事故的全部責(zé)任。2019年9月2日，阮某海為該車輛在某保險公司投保人身意外傷害保險，意外傷害險每人20萬元，意外傷害醫(yī)療險2萬元，意外住院定額給付18000元。阮某某請求賠償?shù)膿p失為114222元。某保險公司主張按保險合同中注明的殘疾等級比例賠付。

裁判結(jié)果

雙方對保險合同的成立均無異議，爭議的是以殘疾等級比例賠付保險金的條款是否發(fā)生效力。對投保的過程，向案外人阮某彥了解情況，阮某彥從事保險代理業(yè)務(wù)，阮某海通過其介紹進(jìn)行投保，并由其代為手機(jī)操作。本案中，阮某彥既是某保險公司的業(yè)務(wù)代辦，同時是阮某海的投保代理人，雖然投保并非本人完成，但已經(jīng)交納保費(fèi)，且阮某海因事故造成阮某死亡已向某保險公司進(jìn)行了理賠，故應(yīng)當(dāng)視為其對保險合同及相關(guān)條款予以認(rèn)可，某保險公司主張的比例賠付條款對阮某海發(fā)生效力。阮某某作為乘車人受傷，亦應(yīng)當(dāng)以保險合同責(zé)任條款作為保險金計算依據(jù)。

案例意義

人身意外類保險產(chǎn)品，一般以殘疾等級對應(yīng)的比例賠付保險金，而大部分案例都根據(jù)保險法司法解釋（二）的規(guī)定將上述條款認(rèn)定為免責(zé)條款，從而以保險人不能提供證據(jù)證明盡到提示說明義務(wù)為由，依據(jù)人身損害賠償司法解釋的規(guī)定將護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等均確定為賠償范圍。此類案件中，判斷上述賠付保險金的條款是否屬于免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)作為裁判的依據(jù)。首先，此類案件屬于合同糾紛案件，保險人系基于合同在發(fā)生約定的保險事故后承擔(dān)保險金給付責(zé)任，故保險人所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)以合同約定的為準(zhǔn)。其次，保險法司法解釋（二）中規(guī)定的免除責(zé)任條款情形，應(yīng)當(dāng)在確定保險人責(zé)任的情況下，對責(zé)任的免除約定內(nèi)容才以該法律規(guī)定作為判斷依據(jù)。結(jié)合以上兩點(diǎn)，對比本案中的理賠條款，系約定保險人責(zé)任的條款，屬于列明性條款，并非免責(zé)條款。另外，提示說明義務(wù)所對應(yīng)的主體是投保人，被保險人是否知曉合同條款內(nèi)容并不能作為認(rèn)定本案事實的依據(jù)。

案例六：

殘疾保險金與殘疾賠償金的區(qū)別

基本案情

2019年10月2日，楊某在某游樂園參加娛樂項目時從高處滑落受傷，經(jīng)鑒定為十級傷殘。某游樂園在某保險公司投保了團(tuán)體意外傷害保險，每人保額500000元；投保附加意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險，每人保額10000元。事發(fā)后，某保險公司向楊某賠付醫(yī)療費(fèi)用10000元和殘疾保險金50000元。楊某再次向某游樂園、某保險公司主張各項損失126944.64元。

裁判結(jié)果

一審法院認(rèn)為，某游樂園已為消費(fèi)者投保了相應(yīng)的意外身故、傷殘保險及附加醫(yī)療費(fèi)保險，故楊某的損失應(yīng)先由某保險公司在保險限額內(nèi)賠償，不足部分由某游樂園承擔(dān)賠償責(zé)任。支持楊某主張的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)及殘疾賠償金等各項損失共計103252.17元，由某保險公司承擔(dān)。

某保險公司不服，提出上訴。二審法院認(rèn)為，本案中存在兩個法律關(guān)系，一是楊某與某保險公司之間的保險合同關(guān)系。某保險公司按照保險合同約定支付楊某殘疾保險金50000元和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償10000元，已經(jīng)履行保險理賠責(zé)任。二是楊某與某游樂園之間的侵權(quán)關(guān)系。某游樂園開設(shè)的蹦床和旱雪項目，具有較高危險性，其應(yīng)當(dāng)盡到安全保障義務(wù)，確保游客在運(yùn)動游玩時的人身安全。綜合考慮雙方的過錯，某游樂園作為公共場所的管理人，未盡到安全保障義務(wù)，故應(yīng)對楊某的損害承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，楊某在娛樂的過程中未盡到注意自身安全義務(wù)，應(yīng)自行承擔(dān)40%的責(zé)任。某游樂園應(yīng)賠償楊某91951.3元。

案例意義

殘疾保險金與殘疾賠償金系基于不同的法律關(guān)系產(chǎn)生，前者由投保人、被保險人或受益人與保險人之間形成保險合同關(guān)系，保險人承擔(dān)責(zé)任所給付的是殘疾保險金；后者系由侵權(quán)關(guān)系根據(jù)法律規(guī)定確定的賠償項目之一。根據(jù)保險法第四十六條的規(guī)定，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。本案中，楊某基于保險合同獲賠殘疾保險金后，仍有權(quán)以某游樂園未盡到安全保障義務(wù)為由請求其承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。

案例七：

保險人應(yīng)當(dāng)對其正確行使合同解除權(quán)承擔(dān)舉證證明責(zé)任

基本案情

2016年9月12日，段某某為其父段某向某保險公司投保惡性腫瘤疾病保險，并交納保險費(fèi)6056元，保險期間自2016年9月13日零時起至2021年9月12日二十四時止，基本保險金額為50000元/份×4份＝200000元。2017年5月17日，段某因肺部惡性腫瘤入住醫(yī)院治療，同年6月25日病故。某保險公司出具《理賠決定通知書》，以投保前疾病未如實告知，違反保險法第十六條為由解除合同并不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。投保前，段某曾因病于2016年7月12日入住醫(yī)院治療，被診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（右側(cè)）阻塞性肺炎，同年7月23日出院。

裁判結(jié)果

本案爭議的是 “理賠決定通知書”是否發(fā)生解除合同的法律后果。保險法第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)，保險人自知道之日起，三十日內(nèi)可以解除合同。保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。保險法司法解釋（二）第八條規(guī)定，保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。某保險公司在核查的過程中發(fā)現(xiàn)段某在投保前已經(jīng)確診肺部腫瘤，隨即作出了理賠決定書，其中所體現(xiàn)的日期2017年11月23日，系某保險公司業(yè)務(wù)人員自行書寫，段某某對此不予認(rèn)可，陳述其幾個月后才收到。某保險公司對其以上陳述意見，應(yīng)當(dāng)提交證據(jù)佐證，但無其他證據(jù)證實段某某簽收日期符合法律規(guī)定的期間。故某保險公司無法證明其在法律規(guī)定的30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，故理賠決定書不能發(fā)生解除合同的法律后果，某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

案例意義

因投保人未能盡到如實告知義務(wù)足以影響保險人是否承?；蛱岣弑ＹM(fèi)的，保險人不予承擔(dān)保險責(zé)任需以保險人正確行使合同解除權(quán)作為前提條件，即保險人需按照法律規(guī)定的期間行使合同解除權(quán)，隨后才具有拒絕理賠的理由。保險人行使合同解除權(quán)，除應(yīng)當(dāng)在保險法規(guī)定的三十日內(nèi)之外，還應(yīng)當(dāng)符合民法典合同編有關(guān)解除合同的規(guī)定。

案例八：

雇主責(zé)任保險的理賠是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定作出判斷

基本案情

某運(yùn)輸公司因工作需要雇傭王某某為駕駛員，2019年5月23日，王某某駕駛貨車裝煤時，不慎從車上掉下摔傷。經(jīng)鑒定為：1.玖級傷殘；2.玖級傷殘；3.拾級傷殘；4.拾級傷殘。某運(yùn)輸公司在某保險公司處投有雇主責(zé)任保險，保險期間自2018年12月4日零時起至2019年12月3日二十四時止；每人傷亡責(zé)任限額200000元，每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額20000元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額200元。

裁判結(jié)果

本案爭議的是王某某所遭受損害應(yīng)否按保險條款中約定的以殘疾等級對應(yīng)的比例進(jìn)行賠償。保險法第六十五條規(guī)定，責(zé)任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險。本案中，某運(yùn)輸公司向某保險公司投保的是雇主責(zé)任險，以某運(yùn)輸公司應(yīng)當(dāng)向王某某承擔(dān)的賠償責(zé)任作為保險合同標(biāo)的。王某某在提供勞務(wù)過程中遭受人身損害，某運(yùn)輸公司應(yīng)當(dāng)依照侵權(quán)的法律規(guī)定，根據(jù)其過錯程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，某保險公司應(yīng)當(dāng)基于雇主責(zé)任險的保險標(biāo)的，對某運(yùn)輸公司承擔(dān)責(zé)任的部分承擔(dān)保險金給付責(zé)任。

案例意義

責(zé)任保險的實質(zhì)系替代性責(zé)任，即投保人所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任由保險人代為承擔(dān)。此類案件應(yīng)當(dāng)首先以投保人應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的基礎(chǔ)法律關(guān)系確定賠償?shù)姆秶蛿?shù)額，之后再行確定保險人的理賠責(zé)任。實踐中，雇主責(zé)任保險條款與人身保險條款類似，以殘疾等級對應(yīng)的比例賠償保險金，顯然這與責(zé)任保險的概念相違背，在約定內(nèi)容與法律規(guī)定相互抵觸的情況下，應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定作出判斷。在責(zé)任保險類的合同案件中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范裁判尺度，以期對制式保險合同條款予以規(guī)范。